Arbeidsongeschiktheidsverzekering: de gezondheidsverklaring (mededelingsplicht)
Als een verzekerde uitvalt voor zijn werk en aanspraak maakt op uitkering onder zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering, kunnen er allerlei discussies over het recht op uitkering ontstaan tussen de verzekerde en zijn verzekeraar.
Veel geschillen gaan over de vraag óf de verzekerde daadwerkelijk arbeidsongeschikt is en in welke mate. Maar er zijn ook veel geschillen die gaan over de gezondheidsverklaring die ooit is ingevuld bij het aanvragen van de verzekering. Hoewel dit inmiddels jaren geleden kan zijn, kan een verkeerd ingevulde gezondheidsverklaring later alsnog leiden tot een uitkeringsweigering. Tot grote frustratie van verzekerden, want al die jaren is wél premie betaald. Hoe zit dat?
Bij het aanvragen van een arbeidsongeschiktheidsverzekering vragen verzekeraars om een gezondheidsverklaring in te vullen. Op dat formulier worden allerlei vragen gesteld over klachten die de verzekerde op dat moment heeft óf in het verleden heeft gehad. Verzekeraars willen zo’n gezondheidsverklaring om bij het beoordelen van de verzekeringsaanvraag een goede risico-inschatting te kunnen maken: willen zij dit risico (op arbeidsongeschiktheid) verzekeren of niet? En zo ja, onder welke voorwaarden dan? Want een verzekeraar kan een verzekerde zonder meer accepteren, maar bijvoorbeeld ook met een uitsluiting voor arbeidsongeschiktheid door een bepaalde soort aandoeningen (zoals rugaandoeningen als er een forse historie van rugklachten bestaat). Daarmee bepalen verzekeraars dus vooraf voor welk risico zij willen instaan.
Als een verzekerde (jaren later) onder de inmiddels lopende arbeidsongeschiktheidsverzekering aanspraak maakt op uitkering, zal de verzekerde medische informatie moeten verstrekken aan de verzekeraar om zijn huidige gezondheidssituatie (waardoor de verzekerde arbeidsongeschikt is) in kaart te brengen. Als uit die informatie ook blijkt van klachten uit het verleden, zal de verzekeraar de gezondheidsverklaring die ooit is ingevuld er weer bij pakken en bekijken of die achteraf bezien wel correct is ingevuld. Als daarover twijfel bestaat, grijpt de verzekeraar dat niet zelden aan om uitkering te weigeren.
De verzekeraar beroept zich dan op de mededelingsplicht die in de wet is opgenomen (art. 7:928 BW). Daarin staat dat de verzekeringnemer bij het sluiten van de verzekering alle feiten en omstandigheden moet mededelen die hij kent of behoort te kennen en waarvan hij weet of behoort te begrijpen dat die informatie voor de verzekeraar relevant is voor het sluiten van de verzekering. Dat klinkt heel ingewikkeld, maar bij een arbeidsongeschiktheidsverzekering komt dit in de praktijk vaak neer op de vraag of de gezondheidsverklaring op de juiste wijze is ingevuld.
Als de verzekeraar zich beroept op het foutief invullen van de gezondheidsverklaring, is de eerste vraag natuurlijk altijd óf dat daadwerkelijk zo is. Welke vragen worden in die gezondheidsverklaring gesteld en welk antwoord had daar op gegeven moeten worden? Belangrijk is ook dat daarbij moet worden gekeken naar het moment van het afsluiten van de verzekering: welke informatie was toen bekend? Wat later bekend is geworden (hoe eventuele klachten zich bijvoorbeeld hebben ontwikkeld), is niet relevant. Dat kon bij het invullen van de gezondheidsverklaring immers ook niet worden voorzien.
Maar ook als de gezondheidsverklaring achteraf bezien inderdaad anders had moeten worden ingevuld, betekent dat niet per definitie dat de verzekeraar terecht uitkering weigert. Want wat zou de verzekeraar destijds met de aanvraag hebben gedaan als de gezondheidsverklaring wel anders zou zijn ingevuld? Als de verzekeraar dan ook gewoon een verzekering zou hebben afgesloten die dekking zou hebben geboden voor de huidige arbeidsongeschiktheid (zonder relevante uitsluitingen dus), is er waarschijnlijk alsnog geen goede grond om achteraf uitkering te weigeren.
En zo zijn er nog meer verweren denkbaar. Tegen een uitkeringsweigering vanwege een (vermeend) onjuist ingevulde gezondheidsverklaring, valt dus vaak wel het nodige aan te voeren. Overigens moet daarbij wel worden vermeld dat bovenstaande tekst alleen betrekking heeft op een situatie waarbij de verzekeraar níet het argument voert dat de gezondheidsverklaring opzettelijk verkeerd zou zijn ingevuld. Dat levert namelijk een hele andere (fraude)discussie op.
